Angaben zur Person
Bitte geben Sie ihren Nachnamen an.
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Adresse
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Kontaktdaten
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Einverständniserklärung zum betrieblichen Eingliederungsmanagement gemäß § 167 Abs. (2) SGB IX

Ich nehme Ihr Gesprächsangebot zur Prävention im Sinne von § 167 Abs. (2) SGB IX (Betriebli-ches Eingliederungsmanagement) mit dem Ziel der Überwindung der Arbeitsunfähigkeit, Vor-beugung erneuter Arbeitsunfähigkeit und Erhaltung des Arbeitsplatzes...

Bitte geben Sie an ob Sie am BEM-Verfahren teilnehmen wollen.
Am betrieblichen Eingliederungsmanagement sollen neben meiner Führungskraft (ggf. unter Be-gleitung der Personalbetreuung) folgende Personen teilnehmen:
Bitte geben Sie den Namen des Arztes/der Ärztin an.
Bitte geben Sie Telefonnumer des Arztes/der Ärztin an.
Bitte geben Sie die E-Mail-Adresse des Arztes/der Ärztin an.
Bitte geben Sie den Namen der Vertrauensperson an.
Bitte geben Sie Telefonnumer der Vertrauensperson an.
Bitte geben Sie die E-Mail-Adresse der Vertrauensperson an.
Anhänge:
Hier können Sie die Datenschutzerklärung, Erklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht und Einwilligung zur Übermittlung von Daten an zu beteiligende Rehabilitationsträger sowie ggf. an das Integrationsamt, § 167 Abs. (2) Satz S. 5 SGB IX hochladen

Ich erkläre, über das Verfahren und die Ziele des betrieblichen Eingliederungsmanagement um-fassend informiert worden zu sein. Ich bin weiterhin über die Freiwilligkeit, persönliche Angaben mitzuteilen, unterrichtet worden und habe selbst die Möglichkeit, darüber zu entscheiden, wem diese Angaben zugänglich gemacht werden. Ferner wurde ich darüber aufgeklärt, dass die Teilnahme am betrieblichen Eingliede-rungsmanagement jederzeit von mir ohne Angaben von Gründen ebenso zu widerrufen werden kann wie die Einwilligung zur Verarbeitung personenbezogener Daten gemäß § 8 Abs. (6) KDG.

Mit dem Speichern Ihrer Angaben wird das Online-Formular automatisch zur weiteren Bearbeitung an das Personalwesen versendet. Vielen Dank für Ihre Bearbeitung!